Форма подачи заявления на выдачу технических условий на электроснабжение

Сведения о заявителе

Фамилия заявителя:*
Собственное имя заявителя:*
Отчество заявителя:*

Сведения о месте жительства Заявителя

Область:
Район: *
Наименование населенного пункта:*
Улица:*
Номер дома:*
Номер квартиры:*

Контактный телефон Заявителя

Номер домашнего телефона:*
Номер мобильного телефона:

Данные паспорта Заявителя

Номер паспорта:*
Кем выдан паспорт:*
Дата выдачи паспорта:*

Информация об объекте электроснабжения

Наименование объекта электроснабжения:
Планируемый вид работ

Юридический адрес места размещения объекта электроснабжения

Область:
Район:
Наименование населенного пункта:*
Улица:*
Номер строения:*
Запрашиваемая (требуемая) мощность объекта электроснабжения, кВт:*
Тип нагрузки:
Наличие электронагревательных приборов:

При наличии электронагревательных приборов

Необходимая мощность для целей нагрева, кВт:
Тип электронагревательных приборов (паспортные данные):
Копия правоустанавливающего документа на жилой дом (земельный участок) при наличии таковой в электронном виде:*

* Поля обязательные для заполнения